Ciąża to szczególny okres w życiu kobiety, gdzie w organizmie zachodzi wiele zmian. Choroby wątroby w czasie ciąży stanowią istotny problem kliniczny. Mogą być zagrożeniem życia zarówno matki jak i płodu. Pojawienie się choroby w ciąży, czyni ją ciążą wysokiego ryzyka i w większości przypadków prowadzi do porodu przedwczesnego. Zazwyczaj występują z częstotliwością 1/100 ciąż.
Jakie choroby wątroby związane są z okresem ciąży?
Do kategorii chorób wątroby występujących tylko i wyłącznie w czasie ciąży należą: wewnątrzwątrobowa samoistna cholestaza ciężarnych, ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych, zespół HELLP, stan przedrzucawkowy i rzucawka.
Wewnątrzwątrobowa samoistna cholestaza ciężarnych
Wewnątrzwątrobowa samoistna cholestaza ciężarnych (WSCC) jest częstą przyczyną żółtaczki w ciąży. Choroba występuje w III trymestrze, a precyzyjniej mówiąc zwykle pojawia się ok. 30 tygodnia ciąży. Istnieją pojedyncze przypadki wystąpienia tej choroby w I trymestrze. Głównym objawem jest świąd skóry. Najbardziej intensywny odczuwalny jest na dłoniach i stopach. Nasila się w godzinach nocnych. Żółtaczka pojawia się po 1-4 tygodni od wystąpienia świądu (w 10-60 % przypadków). Badania krwi są typowe dla cholestazy. Należy wykonać w tym celu próby wątrobowe. Podwyższone stężenie we krwi kwasów żółciowych oraz enzymów tj. ASPAT, ALAT, fosfataza alkaliczna czy bilirubina całkowita świadczyć mogą o rozwoju choroby. Zaobserwować też można wielokrotnie zwiększone stężenie kwasów żółciowych. Objawy zazwyczaj ustępują od razu po porodzie.
Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych (OSWC)
Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych (OSWC) jest bardzo rzadko występującą chorobą. Niemniej, kiedy wystąpi, stanowi bardzo poważne zagrożenie. Choroba występuje tylko w III trymestrze ciąży (30-38 t.c.). Objawy nie są specyficzne. Zwykle pojawiają się nudności i wymioty a po 1-2 tygodniach pogłębiająca się żółtaczka. W niektórych przypadkach również ból w prawym podżebrzu. W 50 % przypadków choroba wywołuje stan przedrzucawkowy, a w 30-40 % krwawienie z przewodu pokarmowego.
Zespół HELLP
Zespół HELLP występuje u ok. 0,1-1% wszystkich ciąż. Zazwyczaj towarzyszy mu stan przedrzucawkowy lub rzucawka. W 30% przypadków choroba rozwija się bezpośrednio po porodzie. Najczęściej jednak jest to okres od połowy II do połowy III trymestru ciąży. Do jej zdiagnozowania służą wyniki laboratoryjne tj. hemoliza, zwiększone stężenie enzymów wątrobowych oraz trombocytopenia. Do objawów zaliczyć możemy bóle w prawym podżebrzu,nudności, bóle głowy, zaburzenia widzenia (występują one u 15-30% ciężarnych), wymioty, żółtaczka. W 50-77% przypadków chorobie towarzyszą: uszkodzenie nerek występujące z białkomoczem oraz obrzęki. Ryzyko śmierci dziecka szacowane jest od 7 nawet do 60 %. Uzależnione jest to od stopnia zaawansowania tej choroby w trakcie porodu. W przypadku wykrycia choroby, rekomendowany jest poród przedwczesny, o ile istnieje taka możliwość.
Stan przedrzucawkowy i rzucawka
Stan przedrzucawkowy i rzucawka występują u 5-10 % kobiet w ciąży. Charakterystycznym objawem stanu przedrzucawkowego jest nadciśnienie tętnicze. Interpretuje się je na 2 sposoby. Powyżej 140/90 mmHg – jeśli wcześniej nadciśnienie u kobiety nie występowało lub na podstawie wzrostu o 30 mmHg ciśnienia skurczowego i o 15 mmHg ciśnienia rozkurczowego – jeśli nadciśnienie miało miejsce już wcześniej. Kolejnym typowym objawem stanu przedrzucawkowego jest towarzyszący mu białkomocz, z utratą białka powyżej 300 mg na dobę. Dodatkowo do objawów zalicza się ból głowy, ból brzucha odczuwany w prawym podżebrzu bądź nadbrzuszu, zaburzenia widzenia lub obwodowe obrzęki. Objawy te mają miejsce zazwyczaj po 20 tygodniu ciąży.
O rzucawce mówi się wtedy, kiedy mają miejsce drgawki toniczno-kloniczne w połączeniu z utratą przytomności u kobiety z występującym stanem przedrzucawkowym. Występuje dość rzadko, bo jedynie u 1% kobiet ciężarnych, ze zdiagnozowanym stanem przedrzucawkowym. Takie stany prowadzą do poważnych powikłań wątroby, a jej martwica, będąca efektem nieleczonego stanu przedrzucawkowego czy rzucawki, prowadzi do śmierci matki.
W profilaktyce stanu przedrzucawkowego i rzucawki mówi się o istotnej roli diety ubogiej w sód, która zawiera w sobie więcej związków wapnia, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 jako prekursory prostaglandyn, a także antyoksydantów.
Kamica żółciowa
Warto wspomnieć również o kamicy żółciowej, która może wystąpić w ciąży. Okres ten sprzyja powstawaniu złogów żółciowych. Bardziej narażone są kobiety będące już w kolejnej ciąży. Kamica żółciowa powstaje z powodu odłożonych w układzie żółciowym złogów (kamieni). Tworzą się one na skutek wytrącania się z żółci cholesterolu, barwników żółciowych czy soli wapniowych. Zbudowane są z cholesterolu, barwników żółciowych, białek, bilirubiny i jonów nieorganicznych. Do głównych objawów kamicy żółciowej zaliczamy napad tzw. kolki żółciowej. Odczuwalny jest wówczas bardzo silny ból o charakterze skurczowym. Zlokalizowany w prawym podżebrzu, promieniuje na całą prawą stronę nadbrzusza oraz do prawej łopatki. W kamicy również mówi się o nieocenionej roli odpowiedniej diety. Jeść należy regularnie, co 3 godziny, gdyż zbyt długie głodówki sprzyjają zastojom żółci co tylko pogarsza stan pacjentki. Żółć, która długo zalega, sprzyja wytrąceniu kamieni. Warto zwrócić również uwagę na obecność błonnika pokarmowego, gdyż jego niedobór w diecie upośledza obkurczanie się woreczka żółciowego co sprzyja zastojom żółci. Zalecana ilość błonnika w diecie to 25 g na dzień.
Podsumowanie
Istnieje wiele chorób wątroby stricte związanych z ciążą i do których ten okres predysponuje. Przyszła mama powinna regularnie kontrolować swój stan zdrowia i przebieg ciąży, a gdy tylko coś ją zaniepokoi, natychmiast powinna udać się do lekarza i skonsultować z nim dalsze postępowanie.
Bibliografia:
[1] Cichoż-Lach H.: Patogeneza chorób wątroby związanych z ciążą, Ginekol Pol. 2010, 81, 613-617
[2] Nelcon-Piercy C. Choroby wątroby w ciąży. Wiad Ginekol Położn. 1997, 6, 3-9
[3] Waluga M, Hartleb M. Rozpoznawanie i leczenie chorób gastroenterologicznych u kobiet w ciąży. Przegl Gastroenterol. 2009, 4, 61-70
[4] Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology. 2004, 40, 467-474.
[5] Leszczyńska-Gorzelak B, Poniedziałek-Czajkowska E. Rzucawka w ciąży – aktualny problem kliniczny. Perinatol Neonatol Ginekol. 2009, 2, 94-101.
Aleksandra Szłapka
DIETETYK KLINICZNY, SPECJALISTKA ELITE POLSKA, PASJONATKA ZDROWEGO STYLU ŻYCIA. SPECJALISTKA W DZIEDZINIE CHORÓB AUTOIMMUNOLOGICZNYCH.
